Artículo publicado por Vicenç
Navarro en la columna “Pensamiento Crítico” en el diario PÚBLICO, 28 de
diciembre de 2012
Este artículo critica los recortes en
el sector sanitario público de España que afectan muy negativamente la
universalidad y la calidad de tal sector.
La sanidad pública española es la
menos financiada de la UE-15 (el grupo de países de la Unión Europea que tienen
un desarrollo económico similar al de nuestro país). En 2008 (cuando se inició
la crisis), se gastaba sólo un 6,5% del PIB, comparado con un 7,3% en el
promedio de la UE-15. El bajo gasto sanitario en España explica que tenga
también un gasto privado elevado, el más alto de la UE-15. De todo el gasto
sanitario español en 2008, el 71,6% era público y el 28,4% era privado (el público
era el porcentaje más bajo, y el privado el más elevado de la UE-15). Los
recortes en la sanidad pública conllevarán un incremento notable del peso del
sector privado cuyo tamaño ya es muy elevado.
Tales datos muestran claramente
la falsedad de la postura sostenida por los economistas y políticos
conservadores y liberales (en realidad, neoliberales) que justifican los
enormes recortes de gasto público sanitario que están ocurriendo en España y en
Cataluña con el argumento de que el sector sanitario público está hipertrofiado
y necesita una reducción para sanearlo. Los datos señalan lo opuesto. La
sanidad pública en España y en sus CCAA está profundamente subfinanciada.
En realidad, España se gasta en
sanidad una cantidad menor de lo que debiera gastarse por su nivel de riqueza.
Su PIB per cápita ya es el 94% del PIB per capital promedio de la UE-15. En
cambio, su gasto sanitario público per cápita es sólo el 79,5% del gasto
sanitario público promedio de la UE-15. Si en lugar de 79,5% fuera el 94%, España
se gastaría 13.500 millones de euros más de los que se gasta. No es, pues,
tampoco cierto, que España se gaste demasiado o que se gaste más de lo que
España puede pagar. En realidad, los recursos existen. Lo que ocurre es que el
Estado no los recoge. Y esto es de lo que no se habla ni en los forums
mediáticos ni políticos del país. La postura, claramente ideológica, surgida
del dogma neoliberal, y reproducida en los medios de mayor difusión, es que la
sanidad debe adelgazarse, añadiéndose además (con cierto cinismo) que se
necesita reducir tal gasto para “salvarla”. Tales recortes están afectando
seriamente la calidad de la atención pública sanitaria, generando una mayor
demanda por la sanidad privada (objetivo clave pero no explícito en gran parte
de estos recortes).
La presión de los
mercados financieros como causa de los recortes de gasto sanitario. La falsedad
de este argumento
Conscientes de la gran impopularidad de tales
recortes, las fuerzas políticas conservadoras y neoliberales que las están
imponiendo los justifican con los argumentos de que tienen que realizarse
debido a la presión de los mercados financieros y/o de la Troika (la Comisión
Europea, el Banco Central Europeo (BCE) y Fondo Monetario Internacional (FMI)
y/o del gobierno Merkel que lidera las propuestas de austeridad de gasto
público social en la Eurozona. Por mucho que parezca sorprendente, tal
aseveración es errónea y, a la luz de los datos existentes, poco creíble. Un
cálculo del tamaño que el Estado (central y autonómico) quiere ahorrarse con
tales recortes nos lleva a una cifra de alrededor de 6.000 millones de euros.
Pero tal reducción del déficit podría haberse conseguido, no a través de los
recortes sanitarios, sino mediante el aumento de impuestos que afectan primordialmente
a las rentas superiores, tal como el impuesto de patrimonio (2.100 millones),
manteniéndolo en lugar de eliminarlo tal como se ha hecho; el impuesto de
sucesiones (2.552 millones), eliminando su reducción aprobada, por cierto, por
los partidos que están apoyando los recortes; y el impuesto de las grandes
empresas (5.300 millones) que facturan más de 150 millones de euros al año
(0,12% de todas las empresas), anulando la bajada de tales impuestos, también
aprobada por tales partidos. El hecho de que tales alternativas –la subida de
impuestos- hubieran recaído primordialmente en sectores de la población (las
clases pudientes), que, aún cuando sean minoritarios, tienen una enorme
influencia política, habiendo gozado históricamente de grandes privilegios fiscales,
explica que ni siquiera se considere, optando, en cambio, por la reducción del
déficit público del Estado mediante recortes del gasto público social que
financia el Estado del Bienestar utilizado por la mayoría de la población. Ello
señala el poder diferencial que las distintas clases sociales tienen sobre el
aparado del Estado, tanto central como autonómico.
Las CCAA no pueden
excusar tales recortes en su teórica imposibilidad para generar recursos.
Las CCAA tienen autoridad fiscal
y pueden introducir impuestos. Así, la Generalitat de Catalunya tiene la
potestad para elevar la mayoría de impuestos, incluyendo el IRPF, el impuesto
de sucesiones y donaciones, impuestos finalistas, impuestos sobre el
patrimonio, y tributos sobre el juego, entre otros, potestad que no ha
utilizado para reducir su déficit. En realidad, todos los recortes del déficit
de la Generalitat se han basado en recortar los gastos públicos sanitarios
(entre otros) sin intentar paliar este efecto, incrementando los impuestos. Ha
sido la región de la UE-15 que ha sido más dura, motivo de orgullo de la opción
gobernante de la Generalitat, según su portavoz parlamentario Oriol Pujol “En
el sur de Europa no hay ninguna institución pública que actúe como lo estamos
haciendo en Cataluña. Lo que estamos haciendo desde Cataluña es actuar de faro
para todo el sur del Mediterráneo, porque no hay nadie del sur de Europa, ni
Grecia, ni Portugal, ni tan siquiera en España, que se esté comportando con el
coraje de CiU”. (El País, 09.11.11). Una situación un tanto semejante se está
produciendo en la comunidad de Madrid.
Aunque la protesta popular ha
sido muy intensiva, tal propuesta ha tenido poca repercusión en los medios,
incluyendo los medios públicos, siendo un caso claro los medios públicos de la
Generalitat, TV3 y Catalunya Ràdio, donde es frecuente ver moderadores de
tertulias que cobran 900.000 euros al año, defender la necesidad de que las
clases populares se aprieten el cinturón.
Las causas de la
subfinanciación de la sanidad pública y de sus recortes
Una causa de este bajo gasto
público sanitario es la concentración del poder político y mediático en el 25%
de la población española que se resiste a pagar el mismo nivel de impuestos que
el promedio de la UE-15 y cree erróneamente que no queda afectada por la
pobreza de la sanidad pública al utilizar la privada. Tal visión, sin embargo,
es profundamente errónea. La pobreza de la pública les afecta, pues en caso de
enfermedad crónica y/o grave, la privada no podrá atenderles y terminarán en la
pública. La privada discriminará a favor de los casos leves. Y de ahí el error
de creerse que no les afecta. Sí lo hace, y mucho.
La sanidad privada es, en general, mejor que
la pública en aspectos importantes para el usuario, tales como el confort (una
cama por habitación), menor tiempo de espera, y un tiempo promedio de visita
más largo que en la medicina pública. Pero la pública es mejor que la privada
en la calidad del personal profesional y asistencial, y en la riqueza de la
infraestructura técnica, lo cual explica que en casos que requieran mayor nivel
de atención tecnológica, la privada deriva los pacientes a la pública. En
realidad, la evidencia de que la calidad de la atención sanitaria en las
instituciones públicas o en instituciones sin afán de lucro es mayor que en las
instituciones con afán de lucro (es decir, sociedades limitadas que tienen por
objetivo maximizar los beneficios) es robusta y abrumadora. En el conflicto
calidad de atención versus beneficios, los últimos siempre ganan. De ahí que la
mortalidad sea mayor en estos últimos. Esta polarización pública/privada por
clase social es perjudicial para todas las clases, incluyendo las pudientes,
que creen erróneamente ver satisfechas sus necesidades en la sanidad privada.
El error de la
polarización social que se reproduce en la dicotomía pública versus privada
Lo que el país necesita es una sanidad
multiclasista que tenga los atributos de la privada, manteniendo la calidad de
la pública. Pero ello requiere un gasto público mayor, obtenido de una mayor
recaudación de las rentas superiores. En lugar de seguir este camino, las
fuerzas conservadoras y neoliberales están promoviendo políticas que
polarizarán todavía más la sanidad española. Mediante la desgravación del aseguramiento
sanitario privado están facilitando la privatización de la sanidad y su
polarización por clase social. Esta privatización, sin embargo, no sigue la
línea tradicional de desarrollo de instituciones privadas como alternativa a
las públicas. Hoy, la complejidad y carestía de la medicina no permite
establecer centros de financiación privada que alcancen niveles de alta calidad
y excelencia. De ahí que la vía a seguir por la privada sea el desarrollar
privilegios dentro de la pública. De ello se deduce que se intente dar
autonomía financiera a los centros públicos sanitarios para que estos contraten
con aseguradoras privadas para el goce de privilegios dentro de la pública.
Esta es la estrategia neoliberal que se presenta bajo el argumento de que se
necesita dinero, mientras que la alternativa de incrementar los impuestos ni
siquiera es tenida en cuenta.
El copago no es la
solución
El gran debate en el sistema sanitario se ha
centrado en si hay que tener copago o no. La justificación de que es importante
hacer el copago de un euro para evitar el abuso del sistema no tiene evidencia
que apoye tal argumentación. En primer lugar, pese a que se repite
machaconamente que el ciudadano español abusa del sistema público, los datos no
lo confirman. El indicador de 9 visitas por año (que contrasta con las 6
visitas del promedio de la UE-15) tiene poco valor para demostrar tal supuesto
abuso. En realidad, estas 3 visitas extra son debidas más a la pobre
organización del sistema (las necesidades que los médicos firmen partes y
documentos que en otros países firman personal administrativo) o a la
sub-utilización de la enfermería en España, forzando al médico a realizar
tareas que en otros países hacen otros profesionales. El hecho de que el médico
tenga que ver muchos pacientes no es tampoco un indicador de tal abuso.
Referente a desalentar el supuesto abuso (que no existe), el euro a abonar
tendría muy poco impacto desincentivador y únicamente podría tenerlo para los
sectores de bajos ingresos que son los que serían más vulnerables a caer
enfermos.
¿Cuál es el objetivo del copago? Me parecería
lógico que fuera ingresar más dinero al sector sanitario, una necesidad clara
en el subfinanciado sistema sanitario español. Pero ahí el punto clave es cómo
conseguir este dinero y cuánto, temas que no se discuten. Implementar el copago
en el momento del servicio (mientras que se mantienen unos bajos ingresos al
Estado a través de impuestos), es hacer recaer la carga en los usuarios en
lugar de en todos los ciudadanos. Puesto que las clases populares tienen más
posibilidad de enfermar y utilizar los servicios que las clases pudientes,
incrementar el gasto en los usuarios es aumentar todavía más la regresividad en
la financiación. De ahí que sería mucho más justo (y con mayor capacidad
recaudatoria) que se aumentaran los impuestos, incrementando los impuestos
finalistas y/o creando otros nuevos. Es sorprendente que se haya tardado tanto
en aumentar los impuestos del tabaco y del alcohol. Pero hay otros impuestos
finalistas, como el aprobado en varias provincias en Canadá, en que todos los
ciudadanos pagan según su nivel de renta a la sanidad; o sancionar las
intervenciones sancionables según su nivel de renta, tal como ocurre en
Finlandia, en que las multas de tráfico se pagan según el nivel de renta,
pudiéndose dedicar tales recursos a la sanidad; o pedir tres euros por cada
vuelo que salga de aeropuertos del país dedicándolo a sanidad, medidas todas
ellas que serían altamente populares. El hecho de que no se discutan y en su
lugar se centre todo el debate en el copago, es comenzar la casa por el tejado.
El mayor incremento de recursos a la sanidad debería proceder de la vía
impositiva, impuestos generales y finalistas. Y sólo cuando se hubiera
alcanzado un nivel mucho mayor, recurrir al copago. Pero hacerlo al revés, es
injusto y una manera de continuar protegiendo a los que no pagan impuestos
suficientemente, recargando en el usuario tal déficit fiscal. Todo esto los
economistas neoliberales –de los cuales hay una elevada densidad en el área
sanitaria- ni siquiera lo entienden y no quieren considerarlo.
Por último, la consideración de que hay que
recortar para aumentar la eficiencia del sistema me parece una incoherencia. Si
hay despilfarro en el sistema, debe corregirse. Pero asumir que este
despilfarro es generalizado es reproducir el sesgo anti público neoliberal que
lleva el debate a discusiones talmúdicas, irrelevantes en lugar de análisis
rigurosos y serios basados en evidencia. No hay –repito, no hay- ninguna
evidencia de que el sector público sea más ineficiente que el privado, o que
tenga más despilfarro. La evidencia existente muestra precisamente lo
contrario. Uno de los sistemas sanitarios más ineficientes es el
estadounidense, donde la mayoría de la financiación es privada. Es el sistema
más caro del mundo, representa ni más ni menos que el 16,7% del PIB
norteamericano, y en cambio el 68% de la población está enormemente
insatisfecha. ¿Quieren aplicar aquel sistema a España? Cuando estuve trabajando
en la Casa Blanca, en el grupo de trabajo liderado por la Sra. Clinton para
hacer la reforma del sistema sanitario, pude ver que EEUU, que tiene algunos de
los centros sanitarios mejores y más importantes del mundo, tiene en cambio uno
de los sistemas sanitarios más ineficientes e insatisfactorios para la
población, mostrando el dicho de Max Webber de que la totalidad de un sistema
no es la mera suma de sus componentes. Los componentes pueden ser muy buenos y
el sistema puede ser muy malo. Y al revés. De ahí que el problema que tenga
España no es del sistema (como constantemente se señala), sino de su
financiación, además de la necesidad de mejorar sus componentes. Creerse que
los recortes mejorarán la situación es un profundo error. Es el triunfo del
dogma y de la fe sobre la razón y la evidencia.
La sanidad española es buena (aunque se
exagera la valoración positiva que la población hace de ella). No es cierto que
es la mejor sanidad del mundo. Las encuestas señalan que la ciudadanía le da un
6,2 en una escala de 0 a 10, lo que quiere decir un aprobado, no un notable y
todavía menos un sobresaliente. Es el servicio público mejor valorado. Pero
ello no es suficiente. Pero la parte donde está menos valorada por el usuario y
el ciudadano, es precisamente en las partes (tales como tiempo de visita y
lista de espera) que puedan resolverse más rápidamente con la corrección del
enorme déficit del gasto público. Y es en estos sectores donde los recortes
están afectando la calidad más rápidamente. El indicador más importante para
medir la calidad de un sistema sanitario no son los indicadores de mortalidad
(los servicios sanitarios tienen poco que ver con la mortalidad de un país)
sino los indicadores de satisfacción y confort del usuario y del profesional. Y
ahí estamos todavía muy lejos de donde debiéramos estar. Y las medidas que se
están aplicando empeorarán todavía más la situación actual. Los gobiernos
socialistas a nivel de España y el gobierno tripartito en Catalunya habían
incrementado notablemente los recursos financieros para la sanidad pública,
reduciendo el enorme déficit de gasto público sanitario que tiene España. Los
recortes actuales aumentaran enormemente este déficit, afectando negativamente
el bienestar y calidad de vida de las clases populares de nuestro país, tanto en
Catalunya como en el resto de España.
(Este artículo es una versión modificada de un
artículo publicado en El Plural, el día 14 de noviembre de 2011).
